4. Padrão Atividade e Exercício

Autocuidado: ( ) Preservado  ( ) Parcialmente comprometido  ( ) Comprometido  

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Mobilidade: ( ) Preservada  ( ) Parcial  ( ) Comprometida 

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Deambulação: ( ) Preservada ( ) Com auxílio ( ) Comprometida  

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Precisa de auxílio para:_____________________________________________________________________________________________________________ 

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Uso de algum dispositivo para auxiliar na mobilidade/deambulação: ( ) Sim ( ) Não  Tipo:_______________________________ 

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Indicação de restrição de movimento: ( ) Sim ( ) Não ( )  Características:____________________________________________________ 

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Possui histórico de queda(s): ( ) Sim ( ) Não 

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Realiza exercício físico: ( ) Sim ( ) Não    Se sim, qual:______________________________ frequência:____________/semana  

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Outras informações relevantes: