1. Padrão Percepção de Saúde

Queixa atual:_______________________________________________________________________________________________________________________________ 

 

Histórico da queixa atual:________________________________________________________________________________________________________________ 

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Diagnóstico(s) médico(s):________________________________________________________________________________________________________________

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Tratamento atual/Medicamentos em uso e seus respectivos horários:___________________________________________________________

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Realiza o tratamento indicado: ( ) Sim ( ) Não   

 

Antecedentes clínicos pessoais: ________________________________________________________________________________________________________ 

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Antecedentes clínicos familiares:_______________________________________________________________________________________________________ 

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Tabagista: ( ) Sim ( ) Não   Se sim, quantidade:______/dia. 

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Etilista: ( ) Sim ( ) Não   Se sim,  quantidade:______/semana. 

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Uso de outras drogas: ( ) Sim ( ) Não       Se sim, qual(is): ____________________________________________________________________________

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Alergias: ( ) Sim ( ) Não   Se sim, especificar: __________________________________________________________________________________________

 

Outras informações relevantes: